Όπως υποδηλώνει και ο όρος, η εξωσωματική γονιμοποίηση, αφορά τη γονιμοποίηση του ωαρίου από το σπερματοζωάριο έξω από το σώμα της γυναίκας, δηλαδή στο εργαστήριο.
Η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή προσφέρεται για την αντιμετώπιση της υπογονιμότητας σε ζευγάρια που παρουσιάζουν αδυναμία επίτευξης κύησης μετά από προσπάθειες ενός τουλάχιστον έτους με επαρκή αριθμό σεξουαλικών επαφών ανά εβδομάδα και χωρίς να εφαρμόζεται οποιαδήποτε μέθοδος αντισύλληψης. Διακρίνεται σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή. Ωστόσο, για γυναίκες ηλικίας άνω των 35 ετών η παρέλευση χρονικού διαστήματος έξι μηνών χωρίς επίτευξη εγκυμοσύνης αποτελεί ένδειξη για διερεύνηση και ανάλογη θεραπεία, καθώς η γυναικεία γονιμότητα μειώνεται με ραγδαίους ρυθμούς μετά την ηλικία των 35 ετών. Επιπλέον, σε ειδικές περιπτώσεις όπως για παράδειγμα σε ιστορικό ανωμαλιών του κύκλου, χειρουργικών επεμβάσεων του αναπαραγωγικού συστήματος (μήτρα, σάλπιγγες, ωοθήκες), δυσμηνόρροιας (πιθανή ενδομητρίωση), σεξουαλικών μεταδιδόμενων νοσημάτων ή προβλημάτων σεξουαλικού περιεχομένου, όπως πρόωρη εκσπερμάτιση και ανικανότητα στύσης, η υπογονιμότητα πρέπει να διερευνάται και να αντιμετωπίζεται νωρίτερα από το χρονικό διάστημα του ενός έτους.
Γενικά, η υπογονιμότητα οφείλεται σε παθήσεις που αφορούν την γυναίκα σε ποσοστό περίπου 30-40%,
σε παθήσεις που αφορούν τον άντρα σε ποσοστό 30-40% και σε παθήσεις και των δύο συντρόφων σε ποσοστό 10-20%.
Τέλος, σε ένα ποσοστό 10-15% των ζευγαριών δεν βρίσκεται σαφές αίτιο υπογονιμότητας οπότε και γίνεται λόγος
για ανεξήγητη ή αλλιώς ιδιοπαθή υπογονιμότητα.
Γυναικείος παράγοντας υπογονιμότητας
Τα πιο συχνά αίτια είναι:
Όλα τα ραντεβού προκαθορίζονται έπειτα από τηλεφωνική συνεννόηση με το προσωπικό της Μονάδας. Σε όλα τα ραντεβού συστήνεται να προσέρχονται και τα δύο μέλη του ζευγαριού εκτός από ειδικές περιπτώσεις όπου αυτό μπορεί να γίνει ξεχωριστά (π.χ. ο σύζυγος να απουσιάζει στο εξωτερικό κ.λ.π).
Στην πρώτη επίσκεψη, η εξέταση αφορά και τα δύο μέλη του ζευγαριού και περιλαμβάνει λήψη πλήρους ιστορικού, έλεγχο των εργαστηριακών εξετάσεων, κλινική εξέταση και αν απαιτείται διακολπικό υπερηχογράφημα. Επίσης, συζητούνται αναλυτικά όλα τα βήματα της διαδικασίας του κύκλου , οι πιθανές παρενέργειες από τα φάρμακα και την ωοληψία και οι πιθανότητες αποτυχίας και ακύρωσης του κύκλου.
Μετά την πρώτη επίσκεψη, κανονίζεται με το ζευγάρι η επόμενη συνάντηση. Ο επανέλεγχος γίνεται εφόσον ολοκληρωθεί ο απαιτούμενος αρχικός εργαστηριακός έλεγχος. O προγραμματισμός της θεραπείας πραγματοποιείται πάντα με βάση τις υποχρεώσεις της Μονάδας σε συμφωνία πάντα με τους Εμβρυολόγους και την προϊσταμένη του μαιευτικού προσωπικού.
Κιτρική κλομιφαίνη
Η κιτρική κλομιφαίνη προκαλεί το μηχανισμό της ωοθυλακικής ανάπτυξης ενεργοποιώντας την ενδογενή έκκριση γοναδοτροπινών. Η ουσία αυτή μπορεί να προκαλέσει υπερδιέγερση των ωοθηκών και κατά τη διάρκεια της θεραπείας πολλές γυναίκες αναφέρουν αυξημένη ευαισθησία των μαστών και αίσθημα μετεωρισμού. Το σύνδρομο της υπερδιέγερσης των ωοθηκών μπορεί να παρατηρηθεί πολύ σπάνια κατά τη διάρκεια της θεραπείας στην ελαφριά του μορφή. Σε μερικές περιπτώσεις είναι επίσης δυνατόν να δημιουργηθούν ωοθηκικές κύστεις οι οποίες συνήθως υποχωρούν αυτόματα.
Ο κίνδυνος της πολλαπλής εγκυμοσύνης με τη λήψη αυτού του φαρμάκου είναι αυξημένος, ωστόσο με την προσεκτική υπερηχογραφική παρακολούθηση σε κάθε κύκλο μπορεί να περιοριστεί.
Τέλος, λόγω της αντιοιστρογονικής της δράσης η κιτρική κλομιφαίνη μπορεί να προκαλέσει εξάψεις και επεισόδια νυκτερινού ιδρώτα, ενώ ορισμένες γυναίκες έχουν αναφέρει τριχόπτωση.
Ανάλογα GnRH
Τα ανάλογα GnRH διακρίνονται, ανάλογα με την μοριακή τους δομή και την επίδρασή τους στην λειτουργία του άξονα Υποθάλαμος-Υπόφυσης-Ωοθήκες, σε δύο μεγάλες κατηγορίες. Η μία εξ αυτών είναι οι αγωνιστές GnRH και η άλλη οι ανταγωνιστές GnRH.
Οι GnRH αγωνιστές αρχικά ενεργοποιούν την έκκριση των γοναδοτροπινών, ενώ στη συνέχεια η υπόφυση απευαισθητοποιείται στη δράση τους και παρατηρείται μείωση της παραγωγής των ενδογενών γοναδοτροπινών, λόγω μείωσης του αριθμού των ειδικών υποδοχέων της GnRH στα κύτταρα της υπόφυσης τα οποία και εκκρίνουν τις γοναδοτροπίνες. Οι GnRH ανταγωνιστές από την άλλη, προκαλούν άμεση καταστολή της λειτουργίας του άξονα Υποθάλαμος-Υπόφυση-Ωοθήκες, καθώς καταλαμβάνουν τους ειδικούς υποδοχείς της GnRH στα κύτταρα της υπόφυσης τα οποία και εκκρίνουν τις γοναδοτροπίνες. ‘’Ανταγωνίζονται’’ δηλαδή την ενδογενή GnRH για την θέση πρόσδεσης στον ειδικό GnRH υποδοχέα στα γοναδοτρόφα κύτταρα της υπόφυσης. Ως αποτέλεσμα, η ενδογενής παραγωγή γοναδοτροπινών από τα κύτταρα της υπόφυσης διακόπτεται. Όπως παρατηρούμε, και οι αγωνιστές και οι ανταγωνιστές GnRH, δηλαδή τα ανάλογα GnRH όπως από κοινού ονομάζονται, μέσω διαφορετικού μοριακού μηχανισμού, διακόπτουν την ενδογενή παραγωγή γοναδοτροπινών. Ωστόσο, αυτές χορηγούνται εξωγενώς με κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή. Ο λόγος που είναι απαραίτητη η διακοπή της ενδογενούς παραγωγής γοναδοτροπινών είναι πως με αυτόν τον τρόπο γίνεται εφικτός ο έλεγχος της ωοθυλακιογένεσης στο πλαίσιο διέγερσης των ωοθηκών, ώστε να αποφευχθούν φαινόμενα συνδρόμου υπερδιέγερσης ή φαινόμενα πρόωρης ωοθηλακιορρηξίας, τα οποία θα έθεταν σε κίνδυνο την συνέχιση του κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης.
Τα ανάλογα χορηγούνται υποδορίως και ορισμένες φορές μπορεί να προκαλέσουν τοπικές αντιδράσεις/ παρενέργειες στο σημείο της ένεσης. Ωστόσο ορισμένα από τα ανάλογα μπορούν να χορηγηθούν και με τη μορφή ρινικών εισπνοών και απορροφώνται από το ρινικό βλεννογόνο . Σε αυτή την περίπτωση μπορεί να προκαλέσουν τοπικό ερεθισμό, ρινική συμφόρηση και αλλεργικές αντιδράσεις.
Όσον αφορά τους αγωνιστές GnRH, στην αρχική φάση της χορήγησής τους, κατά τη διάρκεια της οποίας ενεργοποιούν την έκκριση των ενδογενών γοναδοτροπινών, είναι δυνατόν να προκαλέσουν αύξηση του μεγέθους ήδη υπάρχοντων ωοθηκικών κύστεων. Για τον λόγο αυτό, πριν από την έναρξη της ωοθηκικής διέγερσης με γοναδοτροπίνες και ενώ η ασθενής συνεχίζει να λαμβάνει ακόμα τους αγωνιστές GnRH, πραγματοποιείται πάντα έλεγχος δια κολπικής υπερηχογραφίας για διερευνηθεί η ύπαρξη πιθανών ωοθηκικών κύστεων.
Τέλος, ορισμένες γυναίκες αναφέρουν συμπτώματα εξάψεων, νευρικότητας και νυκτερινού ιδρώτα τα οποία οφείλονται στην ένδεια των οιστρογόνων που προκαλείται από τα φάρμακα αυτά, όμως τα συμπτώματα αυτά είναι παροδικά και υποχωρούν μετά από την έναρξη της ωοθηκικής διέγερσης με γοναδοτροπίνες.
Σκοπός της ελεγχόμενης διέγερσης των ωοθηκών είναι να ‘’διεγερθούν’’ οι ωοθήκες ώστε να παράγουν μεγαλύτερο αριθμό ώριμων ωαρίων, διαθέσιμων προς γονιμοποίηση, αυξάνοντας έτσι την πιθανότητα σύλληψης ανά κύκλο. Η φαρμακευτική αγωγή εξατομικεύεται ανάλογα με την κάθε περίπτωση. Τα φάρμακα που συνήθως χρησιμοποιούνται είναι:
Τα πρωτόκολλα διέγερσης που χρησιμοποιούνται στην εξωσωματική καθορίζονται σύμφωνα με την κρίση του ιατρού και τις ιδιαιτερότητες κάθε γυναίκας. Υπάρχουν πολλά πρωτόκολλα αλλά αυτά που χρησιμοποιούνται πιο συχνά είναι το μακρύ πρωτόκολλο του αγωνιστή και το βραχύ πρωτόκολλο του ανταγωνιστή.
Μακρύ πρωτόκολλο (πρωτόκολλο αγωνιστή)
Το πρωτόκολλο αυτό προσφέρει τη δυνατότητα μεγαλύτερης ευελιξίας για τον προγραμματισμό της ωοληψίας. Στο μακρύ πρωτόκολλο διακρίνουμε δύο φάσεις. Την φάση της καταστολής και την φάση της διέγερσης.
Για να επιτευχθεί πολλαπλή ανάπτυξη ωοθυλακίων πρέπει να ελέγχονται απόλυτα οι δόσεις των υποφυσιακών γοναδοτροπινών (θυλακιοτρόπος ορμόνη FSH / ωχρινοποιητική ορμόνη LH), πράγμα που επιτυγχάνεται καλύτερα όταν η υπόφυση δεν παράγει προσωρινά από μόνη της τις ορμόνες αυτές. Οι αγωνιστές της GnRH προσφέρουν αυτήν την δυνατότητα.
Οι αγωνιστές GnRH κυκλοφορούν είτε σε μορφή ρινικού σπρέι είτε σε μορφή υποδόριων ενέσεων. Η θεραπεία με τα φάρμακα αυτά μπορεί να προκαλέσει ρινική συμφόρηση και εξάψεις, τα οποία όμως είναι παροδικά. Επιπλέον, υπάρχει περίπτωση μετά τη διακοπή της περιόδου να εμφανιστεί μία επιπλέον άτυπη περίοδος, η οποία όμως δε θα πρέπει να ανησυχήσει την ασθενή.
Η χορήγηση των GnRH αγωνιστών ξεκινάει συνήθως την 21η μέρα του προηγούμενου έμμηνου κύκλου και η διάρκεια λήψης των φαρμάκων αυτών κυμαίνεται μεταξύ 10 - 15 ημέρες. Από την 21η ημέρα του προηγούμενου κύκλου, όπου και άρχεται η χορήγηση των αγωνιστών, έως και την έναρξη του νέου κύκλου, όπου και θα πραγματοποιηθεί η εξωσωματική γονιμοποίηση, διαρκεί η φάση της καταστολής. Από την έναρξη του κύκλου, έως και την ωοληψία, διαρκεί η φάση της διέγερσης. Σε ένα μικρό ποσοστό γυναικών η χορήγηση των φαρμάκων αυτών μπορεί να χρειαστεί να παραταθεί για παραπάνω από δύο εβδομάδες προκειμένου να επιτευχθεί η πλήρης καταστολή των ωοθηκών, γεγονός το οποίο μπορεί να οφείλεται σε παρουσία λειτουργικών κύστεων των ωοθηκών που παράγουν οιστρογόνα. Ο έλεγχος της καταστολής γίνεται με υπερηχογραφικό έλεγχο μήτρας και ωοθηκών στο τμήμα. Εφόσον η καταστολή είναι επαρκής, η ασθενής λαμβάνει οδηγίες για την έναρξη της λήψης των γοναδοτροπινών (φάση διέγερσης).
Κατά τη δεύτερη φάση της θεραπείας, ή αλλιώς φάση της διέγερσης, χρησιμοποιούνται γοναδοτροπίνες με σκοπό να επιτευχθεί η ανάπτυξη και η ωρίμανση πολλών ωοθυλακίων. Οι ορμόνες αυτές είναι πρωτεΐνες, χορηγούνται υποδορίως και την ίδια ώρα, κάθε μέρα. Η δόση τους δεν είναι σταθερή αλλά προσαρμόζεται ανάλογα με την ηλικία, το ιστορικό, το ορμονικό προφίλ και την πορεία διέγερσης κάθε γυναίκας. Η διάρκεια της δεύτερης φάσης είναι περίπου 10-14 ημέρες. Κατά τη διάρκεια της φάσης αυτής η γυναίκα παρακολουθείται με διαδοχικά υπερηχογραφήματα μήτρας και ωοθηκών και με μέτρηση των επιπέδων της οιστραδιόλης, έως ότου κριθεί ότι η ωρίμανση των ωοθυλακίων είναι ικανοποιητική για ωοληψία. Όταν ανιχνευθούν τουλάχιστον 3 ωοθυλάκια μεγαλύτερα των 18 mm, πραγματοποιείται η χορήγηση της β-hCG και ακολουθεί ωοληψία 34-36 ώρες μετά.
Βραχύ πρωτόκολλο
Στο πρωτόκολλο αυτό χορηγείται (FSH) γοναδοτροπίνη από τη 2η – 3η μέρα κύκλου σε συνδυασμό με κάποιο GnRH ανάλογο επίσης από τη 2η – 3η μέρα κύκλου, καθημερινά και υποδορίως μέχρι την επίτευξη επαρκούς ωοθυλακικής ανάπτυξης. Η δόση προσαρμόζεται ανάλογα με την ωοθηκική απάντηση, όπως αυτή εκτιμάται από την μέτρηση των επιπέδων της οιστραδιόλης, αλλά και του υπερηχογραφικού ελέγχου της ωοθηκικής διέγερσης σε τακτά χρονικά διαστήματα (1-3 ημέρες) για την εξασφάλιση επαρκούς ωοθυλακικής απάντησης. Όταν ανιχνευθούν τουλάχιστον 3 ωοθυλάκια μεγαλύτερα των 18 mm, πραγματοποιείται η χορήγηση της β -hCG και ακολουθεί ωοληψία 34-36 ώρες μετά.
Το πρωτόκολλο αυτό θεωρείται πολύ καλό για τις πτωχές απαντήτριες.
Πρωτόκολλο με ανταγωνιστή
Η αποτελεσματικότητα του πρωτοκόλλου αυτού στην επίτευξη εγκυμοσύνης έχει επιβεβαιωθεί από τα τελευταία επιστημονικά δεδομένα και αποτελεί πλέον θεραπεία επιλογής στα μεγαλύτερα κέντρα αναπαραγωγής στην Ευρώπη.
Στο πρωτόκολλο γοναδοτροπινών – ανταγωνιστών GnRH η διέγερση με γοναδοτροπίνες ξεκινάει τη 2η με 3η μέρα του κύκλου και στη συνέχεια ακολουθεί παράλληλα και η χορήγηση του ανταγωνιστή της GnRH, ώστε να αποκλειστεί η περίπτωση της πρόωρης ωορρηξίας. Η έναρξη χορήγησης των ανταγωνιστών μπορεί να ξεκινήσει είτε την 6η μέρα του κύκλου, είτε όταν κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο το μεγαλύτερο ωοθυλάκιο έχει μέγεθος μεγαλύτερο ή ίσο των 14 mm. Η δόση των γοναδοτροπινών προσαρμόζεται ανάλογα με την ωοθηκική απάντηση, όπως αυτή εκτιμάται από την μέτρηση της οιστραδιόλης και δια υπερηχογραφικού ελέγχου σε τακτά χρονικά διαστήματα (1-3 ημέρες) με σκοπό την εξασφάλιση επαρκούς ωοθυλακικής απάντησης. Όταν κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο ανιχνευθούν τουλάχιστον 3 ωοθυλάκια μεγαλύτερα των 18 mm, πραγματοποιείται η χορήγηση της β -hCG και ακολουθεί ωοληψία 34-36 ώρες μετά.
Με τη χρήση του πρωτοκόλλου αυτού η θεραπεία δε ξεπερνά τις 10-15 μέρες. Το πρωτόκολλο αυτό ενδείκνυται για ασθενείς με πολυκυστικές ωοθήκες/σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, λόγω του ότι μειώνει σε πολύ μεγάλο βαθμό τον κίνδυνο εμφάνισης του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών. Επίσης προτιμάται για τις περιπτώσεις εκείνες που αναμένεται πτωχή ωοθηκική απάντηση.
Πρωτόκολλο φυσικού κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης
Η χρήση του φυσικού κύκλου στην εξωσωματική γονιμοποίηση έχει το πλεονέκτημα της αποφυγής χρήσης φαρμάκων παράλληλα με την ελαχιστοποίηση της εμφάνισης πολλαπλής εγκυμοσύνης. Η επιλογή των ασθενών γίνεται βάση πολύ αυστηρών κριτηρίων από τον θεράποντα.
Η παρακολούθηση των ασθενών πραγματοποιείται όπως και στα κλασσικά πρωτόκολλα ελεγχόμενης ωοθηκικής διέγερσης, μόνο που εδώ παρακολουθείται ένα φυσιολογικά ωριμάζων ωάριο. Η τελική ένεση hCG χορηγείται μόλις το ωοθυλάκιο φθάσει τα 18 mm και 34-36 ώρες μετά ακολουθεί η πραγματοποίηση της ωοληψίας.
Το ζευγάρι ωστόσο θα πρέπει να είναι ενημερωμένο ότι υπάρχουν αυξημένες πιθανότητες να μην καταστεί δυνατή η πραγματοποίηση της εμβρυομεταφοράς λόγω αδυναμίας ανεύρεσης του ωαρίου, αδυναμία γονιμοποίησης του ωαρίου ή κακής ποιότητας του διαθέσιμου εμβρύου.
Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί ήπια διέγερση των ωοθηκών με κιτρική κλομιφαίνη με ή χωρίς την συγχορήγηση γοναδοτροπινών. Αυτό το πρωτόκολλο μπορεί να βρει εφαρμογή σε ασθενείς που θέλουν να παράγουν μόνο πολύ λίγα ωάρια ή σε αυτές στις οποίες έχει αποτύχει η επίτευξη ικανοποιητικής διέγερσης με τα καθιερωμένα πρωτόκολλα διέγερσης.
Πρωτόκολλο κατεψυγμένου κύκλου
Το πρωτόκολλο αυτό αναφέρεται στη χρήση των κατεψυγμένων εμβρύων του ζευγαριού μετά από έναν προηγούμενο κύκλο ελεγχόμενης διέγερσης των ωοθηκών, ενώ η ασθενής δεν υποβάλλεται σε νέο κύκλο διέγερσης με γοναδοτροπίνες αλλά ούτε και στη διαδικασία της ωοληψίας.
Η κατάψυξη των εμβρύων ωστόσο, προϋποθέτει ασθενείς με καλής ποιότητας εμβρύα/ο στο συγκεκριμένο κύκλο.
Η τοποθέτηση των κατεψυγμένων εμβρύων πραγματοποιείται συνήθως με τη βοήθεια χορήγησης ορμονικής υποστήριξης στη γυναίκα που πρόκειται να υποβληθεί στη διαδικασία της εμβρυομεταφοράς. Ο σκοπός της ορμονικής θεραπείας είναι να προετοιμάσει το ενδομήτριο για την εμφύτευση. Ειδικότερα, η ασθενής ελέγχεται υπερηχογραφικά στην αρχή του κύκλου με σκοπό να αποφασιστεί ότι είναι έτοιμη να ξεκινήσει τη λήψη της ορμονικής θεραπείας. Κατόπιν, αυτή αρχίζει να λαμβάνει οιστρογόνα σε μορφή ταμπλέτας από το στόμα σε καθημερινή βάση ενώ συγχρόνως παρακολουθείται με διαδοχικά υπερηχογραφήματα για έλεγχο του πάχους του ενδομητρίου. Η παρουσία ενός καλού, ικανοποιητικού πάχους ενδομητρίου παραπέμπει σε καλή πρόγνωση όσον αφορά το αποτέλεσμα της εμβρυομεταφοράς. Έτσι, επί υπερηχογραφικής ανίχνευσης ικανοποιητικού πάχους ενδομητρίου πραγματοποιείται συζήτηση με τον εμβρυολόγο, ελέγχεται η μέρα της κατάψυξης των εμβρύων, αποφασίζεται η μέρα της απόψυξης τους και ενημερώνεται η γυναίκα για τη μέρα της εμβρυομεταφοράς. Σε αυτό το στάδιο η γυναίκα ξεκινάει τη λήψη προγεστερόνης είτε από το στόμα είτε από τον κόλπο ενώ ταυτόχρονα συνεχίζει τη λήψη των οιστρογόνων.
Το test εγκυμοσύνης πραγματοποιείται δύο εβδομάδες μετά την Εμβρυομεταφορά. Η ασθενής συνεχίζει τη λήψη της ορμονικής θεραπείας μέχρι τη μέρα της πραγματοποίησης του τεστ κύησης και διακόπτει τη λήψη των φαρμάκων μόνο εφόσον το τεστ κύησης αποβεί αρνητικό.
Το επιστημονικό προσωπικό του Τμήματος Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής της Β΄ Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής παρακολουθεί όλες τις πρόσφατες εξελίξεις στον τομέα της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και βρίσκεται σε θέση να σας προσφέρει την κατάλληλη θεραπεία για κάθε εξατομικευμένη περίπτωση.
Στο περιβάλλον του Τμήματός μας και υπό την υποστήριξη και την καθοδήγηση εξειδικευμένου επιστημονικού προσωπικού διεξάγονται όλες οι απαραίτητες εξετάσεις με σκοπό τη διερεύνηση του αιτίου της υπογονιμότητας και τη λήψη της οριστικής απόφασης όσον αφορά τη θεραπεία με μοναδικό στόχο την απόκτηση ενός υγιούς τέκνου.
Στο Τμήμα Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής στο Αρεταίειο Νοσοκομείο οι παρεχόμενες υπηρεσίες περιλαμβάνουν πλήρη διαγνωστικό έλεγχο της ανδρικής και γυναικείας υπογονιμότητας και ολοκληρωμένη θεραπευτική αντιμετώπιση με την χρήση όλων των σύγχρονων διαθέσιμων τεχνικών.
Το σπερμοδιάγραμμα αποτελεί ένα πολύ βασικό κομμάτι στη διερεύνηση της υπογονιμότητας ενός ζευγαριού καθώς μπορεί να μας δώσει σημαντικές πληροφορίες για ενδεχόμενα προβλήματα λειτουργίας του αναπαραγωγικού συστήματος του άνδρα. Ένα μόνο σπερμοδιάγραμμα δεν μπορεί να καθορίσει εάν κάποιος άνδρας μπορεί να επιτύχει τεκνοποίηση, κατηγοριοποιεί όμως τους άνδρες σε ομάδες διαφορετικών πιθανοτήτων όσον αφορά την επιτυχία μίας εγκυμοσύνης μέσα σε μία συγκεκριμένη χρονική περίοδο. Οι βασικές παράμετροι που αξιολογούνται είναι: η οσμή, ο χρόνος ρευστοποίησης, το ιξώδες, ο όγκος, η συγκέντρωση και ολικός αριθμός σπερματοζωαρίων, η κινητικότητα, η ζωτικότητα, ο βαθμός συγκόλλησης των σπερματοζωαρίων και η μορφολογία, καθώς και η αξιολόγηση παρουσίας άλλων κυτταρικών τύπων.
Στην εξέταση του σπέρματος λαμβάνονται υπ’ όψιν τα εξής:
1. Η συλλογή του σπέρματος γίνεται σε ειδικό αποστειρωμένο δοχείο μετά από αυνανισμό και αποχή 2-5 ημερών.
2. Μετράται ο όγκος του σπέρματος και η συγκέντρωση των σπερματοζωαρίων.
3. Ελέγχεται η κινητικότητα, τα μορφολογικά χαρακτηριστικά των σπερματοζωαρίων και το pH του σπερματικού υγρού (pH>7,2).
4. Μετράται ο χρόνος ρευστοποίησης του σπέρματος (φυσιολογικά γίνεται εντός 60΄).
Τέλος, μπορεί να χρειαστεί να πραγματοποιηθεί καλλιέργεια του σπέρματος για την ανίχνευση παθογόνων μικροοργανισμών.
Ο όγκος του σπέρματος σε κάθε εκσπερμάτιση είναι φυσιολογικά πάνω από 1,5 ml. Φυσιολογικά, ο αριθμός των σπερματοζωαρίων ανά ml (συγκέντρωση σπερματοζωαρίων) υπερβαίνει τα 15 εκατομμύρια.
Πολύ σημαντικό χαρακτηριστικό για την γονιμοποιητική ικανότητα των σπερματοζωαρίων αποτελεί και η κινητικότητά τους. Φυσιολογικά, πρέπει την πρώτη ώρα μετά την εκσπερμάτιση, τα κινητά σπερματοζωάρια, στο σύνολό τους, να ξεπερνούν το 40% ή εκείνα με προωθητική κίνηση (ταχεία και βραδεία αθροιστικά) να ξεπερνούν το 32%.
Σχετικά με τη μορφολογία των σπερματοζωαρίων, το φυσιολογικό σπερματοζωάριο αποτελείται από την κεφαλή, τον αυχένα και την ουρά. Η κεφαλή πρέπει να έχει ωοειδές σχήμα και το ακρόσωμα να καταλαμβάνει το 40–70 % της επιφάνειάς της. Για να θεωρείται το σπέρμα επαρκούς γονιμοποιητικής ικανότητας, σύμφωνα με τις νέες τιμές αναφοράς του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (2010), οι φυσιολογικές μορφές των σπερματοζωαρίων θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 4%.
Στο Εργαστήριο Ανδρολογίας, του Τμήματος Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής της Β΄ Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής, στο Αρεταίειο Νοσοκομείο, πραγματοποιούνται σπερμοδιαγράμματα κατόπιν ραντεβού μετά από τηλεφωνική επικοινωνία με το προσωπικό του εργαστηρίου, κατά την οποία παρέχονται οι σχετικές οδηγίες.
Τηλέφωνο για ραντεβού: 2107286287
Η ενεργοποίηση του σπέρματος έχει ως στόχο την απομόνωση των σπερματοζωαρίων από λευκοκύτταρα, επιθηλιακά κύτταρα, ακίνητα και μορφολογικά ανώμαλα ή και ανώριμα σπερματοζωάρια, αντισώματα σπερματοζωαρίων, μικροοργανισμούς, τοξικά μόρια και ως τελικό σκοπό έχει την απόκτηση ενός πληθυσμού σπερματοζωαρίων που να είναι στο μέγιστο δυνατό ποσοστό τους ζωντανά, με προωθητική κίνηση και φυσιολογική μορφολογία.
Η ενεργοποίηση του σπέρματος μπορεί να πραγματοποιηθεί με διάφορες εργαστηριακές τεχνικές, η επιλογή των οποίων βασίζεται κυρίως στα χαρακτηριστικά του προς επεξεργασία δείγματος και πραγματοποιείται πάντοτε πριν την εφαρμογή μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, είτε πρόκειται για σπερματέγχυση, είτε για εξωσωματική γονιμοποίηση.
Η ενεργοποίηση σπέρματος μπορεί να χρησιμοποιηθεί και ως διαγνωστικό εργαλείο, κυρίως σε περιπτώσεις «οριακών» δειγμάτων ως προς τις τιμές αναφοράς του σπερμοδιαγράμματος. Έτσι, δίνεται η δυνατότητα εκτίμησης της απόδοσης και την γονιμοποιητικής ικανότητας του δείγματος μετά την ενεργοποίησή του, ώστε η επιστημονική ομάδα της μονάδας να μπορέσει να αποφασίσει για την καταλληλότητα του δείγματος για σπερματέγχυση ή να αποφανθεί κατά πόσο αυτό είναι κατάλληλο μόνο για χρήση στο πλαίσιο εξωσωματικής γονιμοποίησης.
Με την εξέταση αυτή, προσδιορίζεται το ποσοστό των σπερματοζωαρίων που φέρουν κατακερματισμένο DNA. Έχει δηλαδή ως σκοπό να φανερώσει αλλοιώσεις των δομικών συστατικών του DNA των σπερματοζωαρίων (κατακερματισμός χρωματίνης), οι οποίες δεν μπορούν να αξιολογηθούν με την εφαρμογή σπερμοδιαγράμματος ή διαγνωστικής ενεργοποίησης. Ως συμπληρωματική εξέταση λοιπόν του σπερμοδιαγράμματος, ο προσδιορισμός του ποσοστού κατακερματισμένου DNA, προτείνεται σε συγκεκριμένες περιπτώσεις, όπως εκείνες της ανεξήγητης υπογονιμότητας, τον επανειλημμένων αποτυχιών γονιμοποίησης και εμφύτευσης ή σε ζευγάρια υποψήφια για ενδομήτρια σπερματέγχυση, κατά την κρίση της επιστημονικής ομάδας της μονάδας. Η εξέταση αυτή, λοιπόν, προσπαθεί να καλύψει την ανάγκη για νέους, βελτιωμένους δείκτες ανδρικής υπογονιμότητας. Όπως φαίνεται άλλωστε από αρκετές δημοσιεύσεις στη διεθνή βιβλιογραφία, ο κατακερματισμός του DNA των σπερματοζωαρίων είναι πιθανό να συνδέεται με μειωμένη ικανότητα γονιμοποίησης, περιορισμένη ανάπτυξη του εμβρύου, αυξημένη πιθανότητα αποβολής του εμβρύου και μειωμένα ποσοστά εγκυμοσύνης μετά από προσπάθειες υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Έχει καταγραφεί επίσης, ότι ο κατακερματισμός του DNA των σπερματοζωαρίων είναι μια αναστρέψιμη διαδικασία και ενδέχεται η χορήγηση συγκεκριμένων βιταμινών και αντιοξειδωτικών παραγόντων να μπορεί να βοηθήσει προς την επιθυμητή κατεύθυνση.
Περιλαμβάνει:
Κύριες ενδείξεις
Απαραίτητες προϋποθέσεις
Ενδομήτρια σπερματέγχυση σε φυσικό κύκλο:
Η ασθενής υποβάλλεται σε διαδοχικά υπερηχογραφήματα μέτρησης του αριθμού και του μεγέθους των ωοθυλακίων από την 8η-10η μέρα του κύκλου. Η χοριακή γοναδοτροπίνη (hCG) χορηγείται εφόσον ανιχνευθεί τουλάχιστον ένα ωοθυλάκιο διαμέτρου > με 18 χιλ. Η ενδομήτρια σπερματέγχυση πραγματοποιείται 36-39 ώρες μετά τη χορήγηση της HCG.
Ενδομήτρια σπερματέγχυση με πρόκληση ωοθηλακιορρηξίας:
Η ασθενής υποβάλλεται σε πρόκληση ωοθηλακιορρηξίας με χορήγηση κιτρικής κλομιφαίνης ή γοναδοτροπινών. Κατά τη διάρκεια της λήψης της θεραπείας η ασθενής παρακολουθείται με διαδοχικά υπερηχογραφήματα, καθώς τα ωοθυλάκια αναπτύσσονται με σταθερό ρυθμό και η διάμετρός τους αυξάνει προοδευτικά. Όταν κριθεί ότι τα ωοθυλάκια έχουν μεγαλώσει αρκετά, έχουν δηλαδή αποκτήσει διάμετρο > 18 mm τότε χορηγείται μία τελευταία ένεση ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης (hCG) με σκοπό την τελική ωρίμανση των ωαρίων και την πρόκληση της ωοθηλακιορρηξίας. Περίπου 36 ώρες μετά η ασθενής υποβάλλεται σε ενδομήτρια σπερματέγχυση.
Εάν αναπτυχθούν > 3 ωοθυλάκια η ασθενής συμβουλεύεται να ακυρώσει τον κύκλο και να ξεκινήσει νέο κύκλο με χαμηλότερη δόση φαρμάκων για πρόκληση ωοθηλακιορρηξίας λόγω του αυξημένου κινδύνου πολύδυμης εγκυμοσύνης.
Διαδικασία σπερματέγχυσης εν συντομία:
Η σπερματέγχυση είναι μία ανώδυνη διαδικασία που δεν απαιτεί αναισθησία. Την ημέρα της ωοθηλακιορρηξίας της συζύγου το ζευγάρι προσέρχεται στη Μονάδα όπου ο σύζυγος χορηγεί δείγμα σπέρματος το οποίο συλλέγεται για επεξεργασία στο εργαστήριο. Με τη χρήση ειδικών μεθόδων απομονώνονται και συλλέγονται τα καλύτερα σπερματοζωάρια, ενώ απομακρύνονται συστατικά του σπέρματος όπως πλάσμα, πυοσφαίρια κλπ.. Μετά την επεξεργασία του δείγματος, πραγματοποιείται ενδομήτριος έγχυση του σπέρματος με τη βοήθεια ενός πλαστικού εύκαμπτου καθετήρα. Η ασθενής είναι τοποθετημένη σε θέση λιθοτομής.
Η ασθενής στη συνέχεια θα πρέπει να παραμείνει χαλαρή και ήρεμη για ένα μικρό χρονικό διάστημα, προκειμένου να αποφευχθούν τυχόν συσπάσεις της μήτρας και εκβολή του σπέρματος. Στη συνέχεια το ζευγάρι λαμβάνει τις κατάλληλες οδηγίες και επιστρέφει στο σπίτι. Το ποσοστό επιτυχίας της μεθόδου ανέρχεται σε 15-20%.
Η εξωσωματική γονιμοποίηση είναι μία ευρέως διαδεδομένη τεχνική που προσφέρει αποτελεσματική λύση σε πολλά από τα προβλήματα σύλληψης της εποχής μας. Ειδικότερα, με τη βοήθεια της τεχνικής αυτής τα ωάρια της γυναίκας γονιμοποιούνται στο εμβρυολογικό εργαστήριο και στη συνέχεια επιλέγονται τα καλύτερα ποιοτικά έμβρυα προς μεταφορά στο ενδομήτριο της ασθενούς.
Ενδείξεις
Στάδια θεραπευτικού κύκλου IVF
1. Καταστολή των ωοθηκών και πρόκληση ελεγχόμενης ωοθηκικής διέγερσης με φαρμακευτική αγωγή.
Στο πρώτο αυτό στάδιο της θεραπείας οι ωοθήκες υφίστανται ελεγχόμενη διέγερση με ορμονικά φάρμακα για την παραγωγή ωοθυλακίων.
2. Παρακολούθηση της διέγερσης με υπερηχογραφικό έλεγχο και ορμονικό προσδιορισμό
Κατά τη διάρκεια της θεραπείας της ελεγχόμενης ωοθηκικής διέγερσης η ασθενής υποβάλλεται σε συστηματικό υπερηχογραφικό έλεγχο με σκοπό την παρακολούθηση της αύξησης του μεγέθους και της ωρίμανσης των ωοθυλακίων. Τόσο ο υπερηχογραφικός όσο και ο ορμονικός προσδιορισμός είναι απαραίτητοι για την παρακολούθηση της διέγερσης και τον καθορισμό της χορήγησης της χοριακής γοναδοτροπίνης.
3. Πρόκληση ωοθηλακιορρηξίας
Η τελική ωρίμανση των ωοθυλακίων και η πρόκληση της ωοθηλακιορρηξίας επιτυγχάνεται με τη χορήγηση ενέσιμης χοριακής γοναδοτροπίνης, περίπου 36 ώρες πριν από την ωοληψία και έτσι ολοκληρώνεται η φαρμακευτική αγωγή του πρωτοκόλλου που έχει εφαρμοσθεί.
4. Ωοληψία
Υπό αναισθησία και υπερηχογραφική καθοδήγηση πραγματοποιείται η διακολπική παρακέντηση των ωοθυλακίων. Κατά τη διάρκεια της ωοληψίας, το ωοθυλακικό υγρό συλλέγεται σε δοκιμαστικούς σωλήνες, οι οποίοι μεταφέρονται άμεσα στο εργαστήριο, το οποίο βρίσκεται ακριβώς δίπλα στο χώρο όπου πραγματοποιείται η ωοληψία. Το ωοθυλακικό υγρό μεταφέρεται σε τρυβλία και εξετάζεται κάτω από στερεοσκόπιο από τον εμβρυολόγο, για να εντοπιστούν τα ωάρια. Τα τελευταία μεταφέρονται σε καλλιεργητικό υγρό και τοποθετούνται σε ειδικούς επωαστές, οι οποίοι παρέχουν τις κατάλληλες συνθήκες (θερμοκρασία, CO2 για τη ρύθμιση του pH) για τη διατήρηση και ανάπτυξή τους. Το πρωί της ίδιας μέρας ο σύζυγος δίνει σπέρμα το οποίο επεξεργάζεται ανάλογα στο εργαστήριο. Αρσενικοί και θηλυκοί γαμέτες τοποθετούνται σε επωαστές με τις ιδανικές συνθήκες μέχρι να χρησιμοποιηθούν για γονιμοποίηση. Λίγες ώρες μετά τη συλλογή των ωαρίων, αυτά είναι έτοιμα για τη διαδικασία της γονιμοποίησης. Η ωοληψία είναι σε γενικές γραμμές σύντομη, καλά ανεκτή από την ασθενή, με διάρκεια περίπου 10-15 λεπτών και χρόνο νοσηλείας περίπου 2 ωρών.
5. Εξωσωματική γονιμοποίηση
Α) Κλασική εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF)
Σε περιπτώσεις όπου το σπέρμα δεν παρουσιάζει ιδιαίτερα έντονα προβλήματα από άποψη αριθμού, κινητικότητας ή μορφολογίας σπερματοζωαρίων, εφαρμόζεται συνήθως η κλασική μέθοδος IVF. Στην περίπτωση της κλασικής/συμβατικής IVF, τα ωάρια τοποθετούνται με κατάλληλη συγκέντρωση κινητών σπερματοζωαρίων και επωάζονται υπο κατάλληλες συνθήκες για μια νύχτα. Στις πρώτες ώρες το σπερματοζωάριο αναγνωρίζει το ωάριο, διαπερνά την εξωτερική μεμβράνη (διάφανη ζώνη) του με στόχο τη γονιμοποίηση του.
Β) Μικρογονιμοποίηση (ICSI)
Σε περιπτώσεις έντονης ολιγοζωοσπερμίας, ασθενοζωοσπερμίας και τερατοζωοσπερμίας, κρίνεται απαραίτητη η εφαρμογή της μεθόδου της μικρογονιμοποίησης (ICSI). Η ICSI έδωσε τη δυνατότητα σε ζευγάρια που αντιμετώπιζαν βαριές περιπτώσεις ανδρικής υπογονιμότητας, όπως η ολιγοζωσπερμία και η αζωοσπερμία αποφρακτικού τύπου, να καταφέρουν να τεκνοποιήσουν. Η μέθοδος αυτή μπορεί να εξασφαλίσει γονιμοποίηση για την πλειονότητα των ζευγαριών με πρόβλημα σπέρματος. Τα ωάρια υποβάλλονται σε ενζυμική και μηχανική «απογύμνωση» τους από τα περιβάλλοντα κύτταρα. Για τη διαδικασία της μικρογονιμοποίησης απαιτείται προηγμένος τεχνολογικά εξοπλισμός που περιλαμβάνει ειδικό ανάστροφο μικροσκόπιο και μικροχειριστήρια μεγάλης ακρίβειας, καθώς και ειδικά εκπαιδευμένο Εμβρυολόγο στο χειρισμό του εν λόγω εξοπλισμού. Με τη χρήση υδραυλικών μικροχειριστηρίων το ωάριο συγκρατείται σταθερό και ένα μόνο σπερματοζωάριο, το οποίο έχει προηγουμένως επιλεγεί και ακινητοποιηθεί, εγχύεται στο εσωτερικό (κυτταρόπλασμα) του ωαρίου διατρυπώντας το περίβλημα του ωαρίου (διάφανη ζώνη), με τη βοήθεια μιας άλλης ειδικής μικροπιπέττας.
Όποια μέθοδος κι αν χρησιμοποιηθεί για τη γονιμοποίηση των ωαρίων, προηγείται πάντα η ενεργοποίηση (ειδική επεξεργασία) του σπέρματος. Ανάλογα με την ποιότητα του σπέρματος, μπορούν να εφαρμοστούν διάφορες μέθοδοι ενεργοποίησης. Όλες έχουν ως σκοπό να διαχωριστούν τα καλύτερα σπερματοζωάρια από το σύνολο του σπερματικού υγρού και από τα λοιπά κυτταρικά στοιχεία που εμπεριέχονται σε αυτό.
6. Έλεγχος γονιμοποίησης
Ελέγχουμε τη γονιμοποίηση των ωαρίων 16-20 ώρες μετά τη μέθοδο IVF ή ICSI. Η φυσιολογική γονιμοποίηση επιβεβαιώνεται με την εμφάνιση δύο προπυρήνων (ο ένας προερχόμενος από το γενετικό υλικό της μητέρας και ο άλλος από το γενετικό υλικό του πατέρα). Τα γονιμοποιημένα ωάρια μεταφέρονται σε φρέσκο καλλιεργητικό υγρό και τοποθετούνται πάλι στον επωαστή. Συνήθως δε γονιμοποιούνται όλα τα ωάρια της ωοληψίας, είτε εξαιτίας του σπέρματος ή του ωαρίου ή για ανεξήγητους λόγους. Σε ένα εξαιρετικά μικρό ποσοστό υπάρχει και η σπάνια πιθανότητα ολικής αποτυχίας γονιμοποίησης. Το ζευγάρι ενημερώνεται για τον αριθμό των γονιμοποιημένων ωαρίων, την επόμενη μέρα της ωοληψίας.
7. Ανάπτυξη εμβρύων στο εργαστήριο και καλλιέργεια βλαστοκύστεων
Η διαδικασία της διαίρεσης (αυλάκωσης) και ανάπτυξης του εμβρύου ξεκινά περίπου 48 ώρες (2 μέρες) μετά την ωοληψία, όπου το έμβρυο βρίσκεται στη φάση 2-4 κυττάρων, ενώ στις 72 ώρες (3 μέρες) το έμβρυο αποτελείται από 5-8 κύτταρα. Καθημερινά στο εργαστήριο οι εμβρυολόγοι αξιολογούν και καταγράφουν τα μορφολογικά χαρακτηριστικά των εμβρύων, σημειώνοντας την ποιότητα τους που κατά κανόνα αντανακλά την εμφυτευτική τους ικανότητα. Μέχρι την 5η-6η μέρα ανάπτυξης το έμβρυο έχει φτάσει στο στάδιο της βλαστοκύστης. Η βλαστοκύστη αποτελείται από 60-200 κύτταρα και αποτελεί το στάδιο του εμβρύου λίγο πριν την εμφύτευσή του. Απαρτίζεται από ένα εξωτερικό στρώμα κυττάρων (τροφοεξώδερμα), το οποίο αργότερα θα σχηματίσει τον πλακούντα, και από μια εσωτερική μάζα κυττάρων, η οποία αποτελεί την καταβολή του εμβρύου. Το μέγεθος της βλαστοκύστης αυξάνεται και αυτή «δραπετεύει» από το εξωτερικό της περίβλημα (διάφανη ζώνη), για να μπορέσει να εμφυτευθεί. Η διαδικασία αυτή λέγεται εκκόλαψη και αν κριθεί σκόπιμο μπορεί να υποβοηθηθεί στο εργαστήριο (Assisted Hatching).
Η εξέλιξη και συνεχής βελτίωση των καλλιεργητικών υλικών μας έχει δώσει τη δυνατότητα να παρακολουθούμε τα έμβρυα στο εργαστήριο μέχρι και το στάδιο της βλαστοκύστης αν αυτό κριθεί απαραίτητο. Έτσι, σε περιπτώσεις με ικανοποιητικό αριθμό εμβρύων πολύ καλής ποιότητας, όπου η επιλογή των καλύτερων εμβρύων προς εμβρυομεταφορά είναι δύσκολη ακόμα και την 3η μέρα της ανάπτυξης, τα έμβρυα υπόκεινται σε παρατεταμένη καλλιέργεια για να φτάσουν στο στάδιο της βλαστοκύστης. Ο περισσότερος χρόνος και η παρακολούθηση στο εργαστήριο μας επιτρέπει να επιλέξουμε τα έμβρυα με τη μεγαλύτερη εμφυτευτική δυνατότητα. Οι βλαστοκύστεις έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα εμφύτευσης, όμως δεν φτάνουν όλα τα έμβρυα στο στάδιο της βλαστοκύστης. Σε κάποιες περιπτώσεις ενδέχεται κανένα έμβρυο να μην τα καταφέρει με αποτέλεσμα να μην υπάρχουν έμβρυα για εμβρυομεταφορά. Η καλλιέργεια σε βλαστοκύστη και η εμβρυομεταφορά την 5η 6η μέρα είναι μια απόφαση που παίρνουμε μαζί με το ζευγάρι την 3η μέρα, έχοντας ελέγξει τα έμβρυα και ίσως να μην είναι ωφέλιμη για όλα τα ζευγάρια, παρά μόνο για τις περιπτώσεις ικανοποιητικού αριθμού εμβρύων πολύ καλής ποιότητας.
8. Εμβρυομεταφορά
Η εμβρυομεταφορά πραγματοποιείται τη 2η, 3η, 5η ή 6η μέρα μετά την ωοληψία. Φωτογραφίες των εμβρύων και γραπτή αναφορά της προσπάθειας δίνονται στο ζευγάρι και ακολουθεί λεπτομερής ενημέρωση του ζευγαριού από την ομάδα, που αφορά την κλινική και εργαστηριακή εικόνα του συγκεκριμένου κύκλου εξωσωματικής. Η εμβρυομεταφορά είναι απλή και ανώδυνη διαδικασία, διαρκεί μόλις λίγα λεπτά χωρίς να απαιτείται αναισθησία. Η ασθενής τοποθετείται σε θέση λιθοτομής. Ο εμβρυολόγος εφοδιάζει ειδικό μαλακό ειδικό καθετήρα που συνδέεται με ειδική σύριγγα με τα επιλεγόμενα προς μεταφορά έμβρυα και τον παραδίδει στο θεράποντα ιατρό. Η διαδικασία περιλαμβάνει τη μεταφορά 1-4 εμβρύων τα οποία μέσω του καθετήρα τοποθετούνται στην κοιλότητα της μήτρας. Η σημαντική απόφαση της ημέρας που θα πραγματοποιηθεί η εμβρυομεταφορά και του αριθμού των εμβρύων που θα τοποθετηθούν στη μήτρα προς εμφύτευση εξαρτάται από τον αριθμό, την αναπτυξιακή φάση και την ποιότητα των εμβρύων, καθώς και από την ηλικία της γυναίκας, το αναπαραγωγικό ιστορικό, τη γνώμη του ζευγαριού και σύμφωνα με το ισχύον νομικό πλαίσιο. Δύο εβδομάδες μετά την ωοληψία πραγματοποιείται το τεστ κυήσεως με εξέταση αίματος για β-χοριακή γοναδοτροπίνη.
Από την ημέρα της ωοληψίας, η ασθενής ξεκινάει να λαμβάνει ορμονική υποστήριξη της ωχρινικής φάσης με προγεστερόνη, με σκοπό την προετοιμασία του περιβάλλοντος της μήτρας για την υποδοχή και εμφύτευση του εμβρύου. Μετά την εμβρυομεταφορά, η ασθενής συνεχίζει τη λήψη της προγεστερόνης τουλάχιστον μέχρι την πραγματοποίηση του τεστ εγκυμοσύνης.
Όπως και στη φυσιολογική σύλληψη, μετά την εμβρυομεταφορά τα έμβρυα εμφυτεύονται μόνα τους στο βλεννογόνο της μήτρας, το ενδομήτριο. Το τεστ κύησης πραγματοποιείται με ανίχνευση της χοριακής γοναδοτροπίνης στο αίμα 14 ημέρες μετά τη μέρα της ωοληψίας.
Η κατάψυξη των εμβρύων, του σπέρματος καθώς και των ωαρίων, γίνεται σε υγρό άζωτο και σε θερμοκρασία -196 ο C.
Κρυοσυντήρηση σπέρματος
Σε περίπτωση που ο σύζυγος πρόκειται να υποβληθεί σε θεραπείες που θα επηρεάσουν τη παραγωγή σπερματοζωαρίων, την ωρίμανση και γονιμοποιητική τους ικανότητα (π.χ. χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία, ορχεκτομή), επίσης σε περιπτώσεις αποφρακτικής αζωοσπερμίας όπου ο σύζυγος υποβάλλεται σε διαδικασία βιοψίας όρχεος και βρεθούν ώριμα σπερματοζωάρια, το ζευγάρι έχει τη δυνατότητα να καταψύξει ορχικό ιστό ή σπερματοζωάρια και να τα χρησιμοποιήσει αργότερα σε μια προσπάθεια εξωσωματικής γονιμοποίησης. Η κατάψυξη και απόψυξη σπέρματος έχει πολύ καλά ποσοστά επιβίωσης όσον αφορά την κινητικότητα αλλά και τη γονιμοποιητική ικανότητα των σπερματοζωαρίων, ανάλογα βέβαια και με την αρχική ποιότητα του φρέσκου δείγματος.
Κρυοσυντήρηση ωαρίων και εμβρύων
Στο τμήμα μας παρέχεται η δυνατότητα κρυοσυντήρησης ωαρίων και εμβρύων με την τελευταία τεχνική κρυοσυντήρησης γνωστή ως υαλοποίηση (Vitrification). Πρόκειται για μία σύγχρονη μέθοδο, που σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία παρουσιάζει εξαιρετικά αποτελέσματα τόσο όσον αφορά στα ποσοστά επιβίωσης ωαρίων και εμβρύων, όσο και στις πιθανότητες εμφύτευσης των εμβρύων.
Κρυοσυντήρηση Ωαρίων
Η κρυοσυντήρηση ωαρίων έχει ανοίξει τον δρόμο για τη δυνατότητα διατήρησης της γονιμότητας των γυναικών τόσο για ιατρικούς, όσο και για κοινωνικούς λόγους, ως. Πιο συγκεκριμένα γυναίκες που αντιμετωπίζουν κακοήθεις νόσους/καρκίνο και για τις οποίες προβλέπεται χημειοθεραπεία/ακτινοθεραπεία ή και χειρουργική αφαίρεση ωοθηκών έχουν την δυνατότητα να κρυοσυντηρήσουν ωάρια πριν την εφαρμογή των εν λόγο θεραπειών, διαφυλάσσοντας έτσι το γενετικό τους υλικό. Η ίδια δυνατότητα είναι πλέον πραγματικότητα για γυναίκες που αναζητούν να κρυοσυντηρήσουν ωάρια, λόγο πρόωρης ωοθηκικής ανεπάρκειας. επίσης, γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας έχουν τη δυνατότητα να επιλέξουν κρυοσυντήρηση των ωαρίων τους, επιδιώκοντας την διατήρηση του αναπαραγωγικού τους δυναμικού.
Κρυοσυντήρηση εμβρύων
Η κρυοσυντήρηση εμβρύων χρησιμεύει στις περιπτώσεις όπου έχουν γονιμοποιηθεί αρκετά ωάρια, οπότε υπάρχει αριθμητικό «πλεόνασμα» εμβρύων, είτε σε περιπτώσεις που για κάποιο λόγο θεωρείται σκόπιμη η αναβολή της εμβρυομεταφοράς. Τα πλεονάζοντα έμβρυα έχουν τη δυνατότητα να κρυοσυντηρηθούν με σκοπό να είναι διαθέσιμα να χρησιμοποιηθούν από το ζευγάρι σε κάποιο μελλοντικό κύκλο. Τα έμβρυα μπορούν να καταψυχθούν στο στάδιο των προπυρήνων, στα 4 ή στα 8 κύτταρα ή στο στάδιο της βλαστοκύστης. Θεωρητικά, η κατάψυξη είναι μία διαδικασία εξαιρετικά απαιτητική για τα έμβρυα και η μερική ή και ολική επιβίωσή τους δεν είναι πάντοτε εγγυημένη. Πάντως, τα ποσοστά επιβίωσης, σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία και ακολουθώντας τις σύγχρονες τεχνικές υαλοποίησης είναι εξαιρετικά υψηλά και κατά κύριο λόγο εξαρτώνται από την ποιότητα των εμβρύων που υποβάλλονται σ’ αυτή τη διαδικασία. Τα έμβρυα τοποθετούνται διαδοχικά σε κρυοπροστατευτικά διαλύματα ενώ φυλάσσονται σε ειδικών προδιαγραφών παγιέτες που αναγράφουν τα στοιχεία των ασθενών και στη συνέχεια τοποθετούνται σε ειδικά δοχεία υγρού αζώτου.
Είναι απαραίτητη η έγγραφη συγκατάθεση για την κρυοσυντήρηση για συγκεκριμένο χρονικό διάστημα, όπως επίσης και η διευκρίνηση για το μέλλον των εμβρύων και των ωαρίων αυτών εάν δε χρησιμοποιηθούν μέσα στο συγκεκριμένο χρονικό διάστημα. Βέβαια, κατόπιν συνεννοήσεως με το Τμήμα Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής, υπάρχει η δυνατότητα παράτασης του χρόνου κρυοσυντήρησης, σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία.
Επίσης, πριν από την πραγματοποίηση της κρυοσυντήρησης γαμετών ή εμβρύων είναι απαραίτητη η προσκόμιση από τους ενδιαφερόμενους των απαραίτητων εξετάσεων για σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (HIV I& II, ηπατίτιδα Β & C και σύφιλη). Οι ίδιες εξετάσεις εξάλλου απαιτούνται και πριν από κάθε προσπάθεια υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.
Το Τμήμα Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής παρέχει τη δυνατότητα εξωσωματικής γονιμοποίησης ή σπερματέγχυσης με σπέρμα δότη, προερχόμενο από τράπεζα σπέρματος επιλογής του ζευγαριού. Η δωρεά σπέρματος είναι μια ανθρωπιστική πράξη και εξασφαλίζει την απόλυτη προστασία τόσο του δότη όσο και του λήπτη. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (World Health Organisation) έχει θεσπίσει το πλαίσιο μέσα στο οποίο λειτουργούν όλοι όσοι εμπλέκονται σε αυτό το λεπτό θέμα, με σκοπό να γίνονται όλα με τάξη και ασφάλεια. Στην Ελλάδα είναι υποχρεωτική η εξασφάλιση ανωνυμία του δότη. Παρέχονται όλες οι απαραίτητες διαπιστεύσεις για την καλή υγεία των δοτών, ενώ παράλληλα δίνεται η δυνατότητα επιλογής του δότη με βάση τα εξωτερικά χαρακτηριστικά και την ομάδα αίματός του.
Ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμακευτικής θεραπείας
Οι επιπλοκές της ωοθηκικής διέγερσης των ωοθηκών περιλαμβάνουν τα ειδικά συμπτώματα και ανεπιθύμητες ενέργειες σχετιζόμενα με το εκάστοτε φαρμακευτικό σκεύασμα, τις επιπλοκές από την υπερδιέγερση των ωοθηκών καθώς και τις περιπτώσεις των πολύδυμων κυήσεων.
Πολύδυμη κύηση
Η πολύδυμη κύηση μπορεί να προκύψει ως αποτέλεσμα της θεραπείας είτε με κιτρική κλομιφαίνη είτε με γοναδοτροπίνες.
Οι πολύδυμες κυήσεις θεωρούνται κυήσεις υψηλού κινδύνου καθώς μπορεί να προκαλέσουν επιπλοκές τόσο στη μητέρα όσο και στο κύημα. Περίπου ένα 30% των διδύμων κυήσεων υποστρέφουν αυτόματα σε μονήρεις κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου. Άλλες συνήθεις επιπλοκές που επηρεάζουν την περιγεννητική νοσηρότητα και θνητότητα περιλαμβάνουν τον πρόωρο τοκετό, την προεκλαμψία, την καθυστέρηση της ενδομήτριας ανάπτυξης και τις ανώμαλες αιμορραγίες.
Σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών (OHSS)
Το σύνδρομο αυτό αποτελεί μία ιατρογενή επιπλοκή ορισμένων θεραπειών υπογονιμότητας η οποία χαρακτηρίζεται από διόγκωση των ωοθηκών, συσσώρευση υγρού, απώλεια ενδοαγγειακού όγκου και αιμοσυμπύκνωση. Τα συμπτώματα αυτά εμφανίζονται μετά από τη χορήγηση της hCG.
Παράγοντες κινδύνου για τη εμφάνιση του συνδρόμου:
1. Προηγούμενη εμφάνιση OHSS
2. Πολυκυστικές ωοθήκες (PCO)/ Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών ( PCOS)
3. Νεαρή ηλικία < ή = 35 ετών
4. Χαμηλό BMI
5. Πολλαπλά ωοθυλάκια
6. Κύκλος με χρήση αγωνιστών GnRH
7. Υψηλά επίπεδα οιστραδιόλης
8. Χορήγηση hCG
9. Επίτευξη εγκυμοσύνης
Η πιθανότητα ανάπτυξης του Συνδρόμου αυτού είναι 0.5-1.5%, δε μπορεί να προβλεφθεί πάντα και στις βαριές περιπτώσεις του συνδρόμου η ασθενής ενδέχεται να χρειαστεί να νοσηλευτεί στο Νοσοκομείο. Κατά τη διάρκεια του διαστήματος της νοσηλείας της, η ασθενής παρακολουθείται καθημερινά από τους εφημερεύοντες ιατρούς της κλινικής οι οποίοι είναι σε διαρκή και άμεση επικοινωνία με τους ιατρούς της Μονάδας και το υπόλοιπο εξειδικευμένο προσωπικό.
Επιπλοκές απο την ωοληψία
Η ωοληψία θεωρείται μία ακίνδυνη διαδικασία και μάλιστα σχεδόν εντελώς ανώδυνη, γιατί πραγματοποιείται με «μέθη», δηλαδή με ήπια ενδοφλέβια νάρκωση έτσι ώστε η ασθενής να μην αισθάνεται καθόλου πόνο.
Το προσωπικό του τμήματος ενημερώνει πάντα αναλυτικά το ζευγάρι για τις πιθανές επιπλοκές της διαδικασίας όπως:
